临汾市乡宁县医疗集团辖区乡镇慢病合理用药率达60.4%

“三医联动”慢病管理新模式

随着人口老龄化进程的日益加快，我国产生了一个庞大的慢性病人群。虽然综合防控工作力度在逐步加大，但防控形势依然严峻，乡宁县“三医联动”慢病管理系统应运而生。慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，通常以预防为主，治疗为辅。其中，高血压、高血糖、高血脂三高病就是慢性病的典型代表。

深入一线 摸底排查

八轮巡回医疗夯实基础

自2019年4月至今，乡宁县医疗集团已在全域进行了八轮巡回义诊活动，共服务全县22615人次。巡回义诊活动展开后，每次活动结束医生们都对发现的问题进行针对性改进、再摸排，目前第八次巡回义诊正在常态化进行中。

在经济社会飞速发展的格局下，乡村留守老人占多数，由于落后的健康观念和经济条件的限制，无形中为慢病筛查增添了许多困难。为解决这一难题，乡宁县推出慢病免费筛查以及县医生下乡巡回义诊活动，对患病人群进行了统计和分类，将不重视慢病、不规律用药以及连续性用药困难人群纳入管理系统，为后续开展慢病管理工作奠定了扎实的基础。在精准摸底的同时，乡宁县医疗集团与“慢病签约服务、大病集中救治、政策入户宣讲”相结合，将制度上墙、建立台账等工作落到实处。截至目前，乡宁县医疗集团在历经4年的摸排中，高血压、糖尿病等慢病的控制率均有上升，五病患者规律服药率、合理用药率均达到50%以上。

三医联动 整合资源

人才引进 打造立体医疗结构

在巡回医疗中发现，县医院的专科医生无法提供慢病所需的全面、全程、全人照护的全科家庭医生服务，下乡诊疗也只能为行动不变的少数患者送去服务，无法为整个慢病人群带来连续管理。慢病人群日常管理工作的落实必须依靠家医。同时，在慢病“防、筛、诊、治、管”这个闭环管理过程中出现了家医能力不足，动力不足、无法有效转诊两个断点。

三种医生的割裂导致患者黏性不强，家医、卫生院承接能力弱，直接让县级医院医生参与到管理中的效果却也不尽人意。为了合理利用三级医生资源，将慢病管理扎扎实实落地，乡宁县医疗集团提出“三医联动”模式，组织县医院慢病科室的专家医生对家庭医生进行了慢病管理知识的培训与考核，组建了卫生院慢病团队，前期对慢病人群进行摸底诊疗，锁定无法处理的重点人群，由县医院专科医生对锁定的重点人群进行巡诊，根据患者的实际需求展开相应的工作，县乡村三级医师有效联动，构建了慢病管理新模式，让下乡诊疗不再盲目。与此同时，乡宁县医疗集团为加强医院医疗服务能力提升，先后启动了与临汾市人民医院、九三学社的消化内科/ 眼耳鼻喉科/ 病理科/口腔科等合作共建项目，并邀请省级优秀专家定期坐诊、手术。医疗资源的整合，医生群体专业技能的提高，持续为慢病管理系统发展助力。

上下联动 以点带面

绩效激励 树立标杆卫生室

为了连接慢病断点，提高家庭医生诊疗能力。该县医疗集团制定了点数法绩效分配方案，以激励家庭医生发现慢病患者，及时为其提供慢病药物服务，并对高糖患者规范管理服务包进行合理推广，对签约人群进行合理检查，适时转诊。(点数法激励机制：1、转诊服务机制;2、药物服务机制。)自项目运行以来，从一开始的27名家庭医生，到现在共有59名家庭医生自愿加入项目，展开工作。截止目前平台规范转诊达到3000多人次。家庭医生收入大大提高。

在绩效激励机制的推动下， 慢病双向转诊工作较去年有了大的提升，2022年共上转患者1274人，其中门诊就诊749人，住院525人，获得一致好评。截止2022年底，共下转出院患者5825人至各乡镇卫生院，由卫生院将转诊患者分配至各个卫生室，对患者分类规范性管理。

村级卫生室是县域卫生健康服务体系的网底细胞，也是落实早发现早治疗，防范因病致贫的第一道防线，为了进一步推进卫生室标准化建设工作。2022年8月份，该县从16家乡镇卫生院中遴选了16个医疗与公卫做的较好的卫生室作为标杆卫生室，对辖区内的居民进行摸底，同时增加了冠心病、慢阻肺、脑卒中患者的规范随访管理。2023年3月份标杆卫生室增加到81个，覆盖了全县近一半的卫生室，大大提高了卫生室工作人员的工作积极性以及工作水平，慢病管理全覆盖迈出了一大步。

据了解，该县医疗集团还开展了“千名医生进万家”活动。自2020年起，连续三年分别联合侯马市人民医院、临汾市人民医院开展“千名医生进万家”活动，将健康宣讲带进家家户户。并建立康赛慢病管理信息化平台，对慢病患者实行多途径的智能化线上管理，医生和护士共同参与。此外，还实现了平台与医院HIS系统的对接，利用HIS系统加强院内慢病管理，与乡、村医疗卫生机构形成慢病防治网络，实现慢病的综合管理。

(令狐高萌)

责任编辑：石永科