山西开展医保基金现场检查和专项治理

山西晚报讯(记者 武佳)4月13日，山西晚报记者从省医保局获悉，“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动已经启动。9月底前，我省将对全部定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖式现场检查，并开展以医保经办机构和定点医疗机构为重点的专项治理，切实保障医保基金安全。

我省将建立健全随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员、抽查情况及查处结果及时公开的工作机制，制定细则规范，完善程序流程，确保监督检查公开公平公正。针对经办机构，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。针对定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

同时，我省将健全完善举报奖励工作机制，对符合条件的举报人实行“快奖”“重奖”，最高奖励10万元，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为。探索建立“吹哨人”制度，对举报严重违法违规行为和重大风险隐患的有功人员按规定及时兑现奖励，并依法保护举报人合法权益。

山西晚报记者了解到，目前举报奖励的标准分为三个等级:一级奖励标准是举报事项查实金额的5%，不足500元的按500元奖励;二级奖励标准是举报事项查实金额的3%，不足300元的按300元奖励;三级奖励标准是举报事项查实金额的1%，不足200元的按200元奖励。

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串换药品名称进行医保结算可能会受罚

在日常生活中，将为参保人员提供服务的药品、耗材、诊疗项目等串换为其他项目名称进行医保结算可能会受到处罚。

表现形式主要有三种：(1)录入上传基本医疗保险收费系统对应的项目与定点医药机构自身销售系统明细项目不相符。(2)药品上传名称目录集中单一，主要大额费用串换为固定药品拼凑费用的行为。(3)上传诊疗项目与实际诊疗服务内容不符。

典型案例：某药店为参保人员刷医保卡支付医保基金不能报销的眼镜费用，骗取医疗保障基金支出。

经医疗保障部门实地稽查，比对该药店进销存系统与医保系统数据，查实该药店医保系统上传数据与实际销售记录不相符，且销售记录中的眼镜金额体现在医保系统上传数据中。按照医保服务协议取消该药店定点资格，解除医保服务协议,3年内不得申报医保定点资格。

责任编辑：张煜